Krankenhausvermeidungspflege § 37.1 SGB V

 

Leider sieht es in der Praxis aber meist ganz anders aus. Die Patienten werden zwar immer schneller aus dem Krankenhaus entlassen - Stichwort „verkürzte Verweildauer“. Weil viele, insbesondere ältere Patienten sich wegen verschiedener danach noch bestehender Behinderungen oder Einschränkungen, z. B. durch Wunden, Stützverbände oder den vorübergehenden Verlust von Mobilität selbst noch nicht wieder ausreichend pflegen können, verordnet der weiterbehandelnde Arzt zur Überbrückung zeitlich befristet Grundpflege und gegebenenfalls auch hauswirtschaftliche Versorgung im Rahmen der Krankenhausvermeidungspflege.

 

Die Mehrheit der Krankenkassen lehnt jedoch die Kostenübernahme für Hilfen bei der grundpflegerischen- und hauswirtschaftlichen Versorgung trotz immer kürzerer Verweildauern im Krankenhaus rigoros ab. Im Krankenhaus sind Leistungen der Grundpflege als Ergänzung der ärztlichen Behandlung selbstverständlich. Der in die ambulante Behandlung des Hausarztes entlassene, vorübergehend weiterhin noch pflegebedürftige Patient ist dagegen nicht selten schlagartig auf sich allein gestellt.

Andersherum, auch die zeitlich befristete, ärztlich verordnete grundpflegerische Unterstützung zur Vermeidung eines Krankenhausaufenthaltes, zum Beispiel bei einer vorübergehenden Bettlägerigkeit wegen eines starken Flüssigkeitsverlustes, wie er besonders im Alter häufiger einmal auftreten kann, wird regelmäßig abgelehnt.

 

 

Dem Arzt bleibt wegen der unzureichenden ambulanten Versorgung letztendlich dann nur (wieder) die Krankenhauseinweisung.

Untersuchungen des Bundesgesundheitsministeriums haben ergeben, dass während die Krankenhauskosten weiter steigen, die Ausgaben der Krankenkassen für Maßnahmen der Krankenhausvermeidungspflege kontinuierlich zurück gehen. Diese Entwicklung steht ganz im Gegensatz zu den gesundheitspolitischen Zielen der Bundesregierung Deutschland, die klar „ambulant vor stationär“ als einen wichtigen Faktor zur Kostensenkung im Gesundheitswesen erkannt hat.

"Die Krankenhausvermeidungspflege ist quasi nicht mehr existent. Statt durch häusliche Krankenpflege Aufenthalte in Krankenhäusern zu vermeiden oder zu verkürzen - und der ambulanten Versorgung den Vorrang zu gewähren, wie es der Gesetzgeber vorsieht - wird diese Leistung systematisch verhindert", beklagt Bernd Meurer, Präsident des Bundesverbandes privater Anbieter sozialer Dienste e.V., diesen Missstand im Gesundheitswesen.

Nur wenige gesetzliche Krankenkassen, wie zum Beispiel die Barmer GEK, die Techniker Krankenkasse, die BKK Linde, die Siemens BKK und noch einige private Krankenversicherer bilden hier eine löbliche Ausnahme. Sie bewilligen ärztlich verordnete Hilfen bei der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung als Maßnahme der Krankenhausvermeidungspflege, wenn:

 

die Maßnahme im Zusammenhang mit einem akuten Krankheitsgeschehen erforderlich wird

der Versicherte keine Pflegestufe hat

die Hilfe voraussichtlich nur vorübergehend erforderlich wird, und sie

eine notwendige ambulante ärztliche Behandlung ergänzt und unterstützt.

 

Die Leistungen der Krankenkassen für Hilfen bei der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung liegen allerdings weit unter den Leistungen der Pflegeversicherung, so dass  auch trotz  Bewilligung von Krankhaus-vermeidungspflege unter Umständen noch vom Patienten zugezahlt werden muss.

Sind die Voraussetzungen im Sinne des § 37.1 SGB V gegeben, sollten Ablehnungsbescheide für ärztlich verordnete Krankenhausvermeidungspflege nicht widerspruchslos hingenommen werden. Wir unterstützen unsere Patienten hinsichtlich der Durchsetzung eines möglichen Rechtsanspruches. Wir lassen den Ablehnungsbescheid der Krankenkasse kostenlos von einem Anwalt unseres Berufsverbandes prüfen. Kommt der zu dem Ergebnis, dass ein Widerspruchsverfahren Erfolg versprechend ist, wird er sich für unsere Patienten völlig kostenlos um die Durchsetzung eines Rechtsanspruches bemühen.

Fazit: Es muss im Einzelfall geprüft werden, ob die Kosten für ärztlich verordnete Hilfen bei der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung als Maßnahme der häuslichen Krankenpflege von der jeweiligen Krankenkasse übernommen werden oder nicht. Es ist auch dann fast immer noch von einer privaten Zuzahlung auszugehen.

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